第12回 膵神経内分泌腫瘍の手術―小っちゃく取るとは？ 大っきく取るとは？― 「オンライン 希少がん Meet the Expert」【国立がん研究センター希少がんセンター】
皆さん大変お待たせいたしましたこれから オンライン気象がミエキスパート第12回 水神経内分泌使用ちっちゃくキル大きく キルについて開催したいと思います私は 司会進行を務めます国立が研究センター 気象がセンター気象が中央機関の加藤洋子 ですどうぞよろしくお願いいたします 神経内分泌仕様に関しましては昨年11月 25日オンライン気象が密エキスパートの 第3回で神経内分泌使用prrtを中心に を開催いたしましたあと現地開催でも4回 開催しておりますが手術に関しては 取り上げたことがありませんでしたので 今回初めて講師てある江崎先生水井先生に お願いをして水の神経内分泌仕様の手術に ついて講演をいただくことになりました皆 さんどうぞよろしくお願いいたしますでは 開会に先立ちまして国立が研究センター 中央病院病院長でいらっしゃいます島田 和明先生どうぞよろしくお願いいたします 加藤さんご紹介誠にありがとうございます え本日も第12回の気象がミートザ エクスパートに多くの方々のウブ参加誠に ありがとうございますえ昨年今加藤さんが おっしゃったように第3回では神経内使用 のペプチド需要体え核医学内容療法をま 非常岡先生に取り上げていただきましたえ 今回は水神経内分使用の手術必着取るとは 大きく取るとはということでま党員の簡単 水計科のま先生あのベテランである江崎 先生と新身記の水井先生の二方にご講演を お願いしています神経分筆腫はマナガです がまPネットとも言われております主要の スピードが遅く手術が有効と言われてます ま今回症状診断QOLを考慮した腹腔鏡 手術やロボット手術を含めた手術について 詳しく解説していただくことになりますえ それでは皆様どうぞよろしくお願いいたし ます田先生どうもありがとうございまし たでは早速ですが公のの方に入りたいと 思います水井先生はいあよろしくお願いし ます水井先生には水場の神経内部使用の 手術のところのちっちゃくトルの方を中心 にあの話しさせお話をいただくことになっ ております水井先生どうぞ自己紹介から よろしくお願いいたしますご紹介 ありがとうございますあの簡単水科の水井 と申しますどうぞよろしくお願いしますえ 本日はですねあの水神経内分泌仕様の手術 ということで私私がですねちっちゃく取る とはというところを前半お話ししてえ後半 に江崎先生に大きく取るとはというところ を中心にお話しいただきたいと思っており ますそれでは早速ですよろしくお願い いたします画像見えておりますでしょうか
よろしいでしょうかはいえっとまず神経内 分泌仕様ネットとはというところなんです けれどもネットはですねホルモンを分泌し ます神経内分泌細胞に由来する仕様であり ますえ全身の臓器に発生する可能性があり ますえ中でもですね水消化感が70%と 多くを占めると報告されておりますえその 中で水道のネットはえ10万人あたり 2.6人という報告がありますえこれは ですねあの一般の癌ですねの罹患率を示し たものが下に上げたんですけども肺が大腸 癌胃癌えこの辺りがですね10万人あたり 大体140人前後で水がが336人という ことでその水がよりさらに1/10以下と いうことでやはりですねこれは気象癌と いうま定義にも当てはまるかなと思います それではネットとはというとこなんです けどよく患者さんと外来でもお話しててえ ご質問があるのはですねまず癌とはえ違う んでしょうかというところなんですけれど もこれはですねちょっと難しいんですけど ひらがなでこうガンと書くとですね大体 我々も皆さんもですねこう悪性腫瘍こ全般 というこの広い意味で使われることが多い ですまそういう意味では癌ということには なるんですけどただですね例えば水道に 関してですね水癌というと我々ですねこの 新純性水管癌っていうのをあの大体これを 同義としてお話しますなのでこれは水道の 神経の相分症とは違うとそういうあの意味 合いがありますまたじゃあこれは両性の 腫瘍なんですかというごご質問をよく 受けるんですけどもこれはですねえねって いうのはま悪性腫瘍になりますでえ確かに ですね両性に非常に近いですねま顔付きの いいものもあるんですけれども中には非常 に顔付きの悪いものとま非常に幅広いのが ネットの特徴でもありますえ悪性腫瘍と 言いますと特徴が大体2つ上げられますえ 1つはですね新々するということなんです ねでこれはですね腫瘍がこうどんどん 大きくなって周りの組織にの組織や血管を 犯していくというのがま もう1つはですね転移するということなん ですねえ血流に乗って肝臓とか肺とかです ね遠臓器に転移またリンパ節転移といって ですね近くの主要の近くのリンパ線から 遠いリンパ線にこう転移していくとそれが ま星腫瘍の特徴かと思いますえ一方では ですね両性腫瘍はえっと大きくなることも あるんですけどそれはですね押しのける ようにこう増大していくということで新人 とはまた違うという意味合いが上げられ ますなのでネットはですねアセしようと いうことことでまゆっくりゆっくりでも
あの新人や転移する可能性を秘めてると いうあの捉え方かなと思いますでまたえ 大人しい腫じゃ何ですかっていうことなん ですけどこれはですね中には非常に 大人しいま大部分は大人しい腫かもしれ ませんけれどもえ中にはですね非常にこう 水が同等のあ悪い顔付きを持った腫まで あるとまこれがネットの特徴であります ネットはですね非常に多様性のある仕様で ありますなので治療も計ケースというえ 特徴がありますでこちらはですね えネットの悪性度分類っていうものです これはです病理学的な分類になるんです けどもまず大きく神経内分泌使用と神経 内内分泌癌えネックと呼んでおりますけど もえに大きく分かれますこれはネットは ですねま簡単に言うと顔付きがいいもので 癌は顔付きは悪い低文化なものといういう イメージでありますでこれをK67指数と いうまこれもあの病理学的にですねま簡単 に言いますと増殖能を見てるものです けれどもえこれが小さい数字ま3%より 小さいとそれだけまゆっくりと増殖して いくということですこれはネットG1定義 されますでこれが20%を超えてくると ネットG3ということですねこのように ネットはですねえ増植能によってこう分類 されてまして増殖能が高ければそれだけ アセが高いということです水がと言います とお顔付けいいものはま基本的にはなくて えこのネックに近いぐらいですねあの悪い と悪性度が高いという印象であります ネットとネックでは臨床像が全く違うと いうところでありますでさらにネットは ですねホルモン症状の違いによる分類も ありますえ症状があるのが機能性ネットと 呼ばれまして症状が全く出ないのが機能性 のネットと分類されます機能性ネットには 代表的な疾患としましてはインスリノーマ ガストリノーマグルカゴノーマが上げられ ますえインスリノーマはですねえ血糖を 下げるホルモンであるインスリンが過剰に 分泌してしまう腫瘍ですこれはインス分泌 によって低血糖症状ですね目まい空腹感 手足の古りなどが起きますえ ガストリノーマは遺産分泌を更新させる ガストリンというホルモンがですね過剰に 分泌してしまう腫瘍でこれは腹痛や胸焼け で南地性の海洋などが症状としてあげられ ますグルカゴノーマは血糖を上げる ホルモンであるグルカゴンこれが過剰に 分泌してしまうということでえ姿勢の輸送 性後半って言われるような必死ですねとか 糖尿病体重現象などまこういったような 症状が出るわけですでまたネットの原因と
なる遺伝性疾患が存在します代表1番代表 的なものは面腕多発性内分泌腫1型と呼ば れるものでありますけれどもこれは全水 ネットのえ患者さんの10%が背景にえ 存在するとも言われておりますでえこの 特徴はですね水ネットあと原発性副向上性 機能更新書え火水体選手これを山頂とし ますえ上染色体の優勢遺伝疾患であります え上染色体優勢遺伝っていうのはですねえ 親からえおさんに5050%の可能性で こうえ遺伝していくという疾患であります でこの疾患が重要な理由はですねえ1つは え通常のネットの治療法と異なるという ことですえ通常ネットですとま非機能性 あのであればですねまあの全体でまず手術 ということがあるんですけどもえ多発し ますので小さいうちから手術手術で取って しまうと水全部取ってしまうという大きな 新種になってしまいますので2cm以上の 説えが切除的ようになってますまた複甲状 腺を先に切除をするという意味もあります またもう1つはですねえ遺伝性質感ですの で血煙者の早期発見治療を可能にすると いうことも重要なポイントかと思います それでは水道のネットについてなんです けれどもえ水分はですね胃の配属ですねに ありますま幸福膜臓器と言われてものです けどまご覧の通り水頭部水体部水尾部に 分かれます中にはですね水管が通ってまし てここを水道で作った水域が流れていてえ 井の先の12市長に出ておりますえ水道は ですね2つ大きな機能があります外分泌 機能と内分泌機能ですえ外分泌機能はです ね消化酵素である水液をえま12市長に 送ってま消化を助けるってことですね役割 してますまた内分泌機能がですね血糖を 下げるインスリンまたは血糖を上げる グルカゴンなどのホルモンを血中に出すと まそういうような役割がありますえ水腫は ですね大きく2つにこの外分泌仕様って ものと内分泌仕様にえ分けて考えることが できます外分泌腫瘍の中にはですね水管の このクの水管の細胞から出ます真純性水管 がいわゆるこれが我々言ってる水管という ものなんですけどもこれが水全体の90% を占めますで他には水濃厚性腫瘍とか千望 細胞癌などがあげられますえ一方でえ内 分泌使用神経内分泌使用は大体水腫瘍の 3%ぐらいに当たると言われております それでは水ネットの診断の流れなんです けどま大きく軸が2つありまして1つは この超音波やCTやMRI オクトレオスキャンとかベッCTなどのま 画像診断ですねでこれによってですね使用 がどこの原発なのかそしてえどのぐらい
周りの血管にこう新入したりですねあとは リンパ線それからあの統造金に転移して ないかどうかですねそれを評価するもので ありますで一方でえeusもしくは経費的 張政権と言いまして実際細胞を取ってきて ですね顕微鏡で見て診断を確定させるまた 先ほどお話しましたけどもこの悪制度です ねネットG1g2G3なのかとまその辺り を判断するというところありますえこれが 長波内視教Eと言われるものでしてえま 党員でもですね非常官先生をはめ非常に 優秀な内科の先生おられてですね大体初心 で来て患者さ来た患者さんで診断がついて ない方はまず内科の先生にお願いして診断 をつけていただくということをしており ますえそれから治療に入るということです ねで水ネットの部位広がりなんですけどえ 水槽には先ほど言った通り水頭部水体部 水尾部に分かれますこのですねどこに腫瘍 があるかでまた治療法が変わってきますの でこのvってのは1つ重要またその大きさ ですね大きさによってもですねあの治療法 が変わってきますでさらにはリンファセ 転移があるかどうかやえ遠隔転移ですね感 とか肺とかに転移があるかどうかというの をましっかりと見極める必要がありますえ こちらがですね党員でのあま等価での治療 戦略のフロチャートになるものですえまず 水ネットと診断されたらまこれは ガイドラインでも記載されてますけど基本 的には手術を検討いたしますでただですね 中には経過観察でいいものからですねえ もう拡大手術ですね薬物療法と組み合わせ てえ治療するものなどですね非常に治療 戦略が多彩っていうことがネットの特徴で あげられるかと思いますでではですね経過 観察で良いものどういうものかと言います とまこれは党員のデータなんですけどもお 1.5cm主がですね1.5cm未満で リパ節転移がないとまた遠隔転移がない ものまこちらに関してはですね経過見てて ですねえ急にですね手遅れになるような ことていうのはま可能性としてかなり低い というのがま過去のデータからありますの でえま景観観察していく中で少しずつ 大きくなったならそこで手術を検討し ましょうっていうことがま許されるううま あのことかなというところですで続いて こう縮小手術なんですけどまこちらがです ね今日のテーマでもあるまちっちゃく取る ということにつながるかなと思いますえ別 の言い方すると臓器を温存するつまり水分 をま極力残す手術また水分の近くの非と いうのもですね温存したりとかですねその 辺りの手術のことを縮小手術と言いますで
こちらはですねえ水部分設置を行った患者 さんですけれども非機能性でえ7mm台の 仕様がこの水頭部真ん中の絵ですとこの緑 のところですねこれが仕様ですねでまこの ぐらいちっちゃいんですけど内科の先生に お願いしてですねあの張りさせていただい てネットG1の診断がついておりますで 転移もありませんということでま先ほどの 基準から行くとですね経過観察っていうの は1つありかと思うんですけど患者さんと 相談してえ手術の方針に至りましたでえ副 腔教で手術を行いましてま最終的にはあの 1番写真はですねあの患者さんがちょうど 隊員の時にですねお手紙と一緒にこの写真 をいただいたんですけれどもま傷もこの ように綺麗になってお帰りになって いただいたということですで次に水中央 切除いうことですけどこの水体部真ん中の ところですね水槽のにできた腫瘍に対して まご覧の通りこう水槽をこう抜き取るよう なまこういったような手術になりますで 手術としては若干複雑にはなあるんです けれども水頭部と水尾部が温存されると いう利点があるかなと思いますで え血糖を下げるホルモンインスリンはです ね水分からしか出ませんのでやはり水分 多く取れば取るほどま糖尿病になるリスク もま上がるであろうということでま少しで も水分温存するという目的でまこういった あの重切ですねまたあと外分泌機能ですね の低下も減らせる可能性があるのではとと ですえさらにはですねま水は全部取らない といけないんですけど先のこの非ですねえ 非温存するような水体ビブ切除という術式 もありますでま非を取ってもですね大きく は生活は変わらない困らないとは思うん ですけどえっと肺炎球筋によるま重症感染 症になるリスクがあると言われております なので衰退ビブ非切除をする方にはこう 肺炎機ワチを打ていただいたりしてると するんですけれどもまそういったような リスクがま減らせるかなといったことです え続いて真ん中のとこ標準手術とあります けれどもまこちらですね主用計が 1.5cm以上になってくるとおその場所 にとまらずですねリンパ節に点していく 可能性がこう上がってきますえ実際画像で リンパ節点が疑われるとかですねあと ネットg2G3といった悪性度が高い仕様 の時はですねもそこだけを取ったんで ガンガンあガンていうかま主要が残って しまう可能性がありますのでえこの水筒 12市長切除や衰退ビブ非増切除があ考慮 されますえしかしながらですねえ一般的な 水がの手術と全く同じかと言いますと
いやいやそのまで新人血管周りの血管とか ですね新人言ってないという時はですね この低神集手術副腔教手術とかロボット 支援手術っていうのも検討される 考えますえ水筒12市長切除は水筒部堪能 単管12市長をまとめてこう取ってく手術 でありますですのでえ単純の流れ食べ物の 取り口水液の流れをこう再建と言ってです ね下から象徴をぐっとこう持ち上げて1 ずつこうついでえいく再建術が必要になっ てきますですので手術もです6時間から8 時間ぐらい予定でかかるようなあの大きな 新種の手術になり ますえ一方衰退美非常切除はですねえ衰退 微分と非をこのように取る手術ですけれど もあの水と純切除と大きな違いは債権が ないというところですかねですので手術 自体は34時間副教ですとま4時間ぐらい でえ終わる手術になり ますでここで教化とロボット支援化の水切 除についてちょっとお話したいなと思うん ですけどえこれらがですね保険主催された のがですね腹腔協会の衰退病切除が 2012年のことですで腹腔教会の水筒準 張切除が2016年でロボット支援官の ですねこれは水筒純正切除も水対病切除も まとめてなんですけど水切除が保険主催さ れたのは2020年のことになります党員 ではですね2013年から副腔教科の水対 ビ部設を行っておりますまた2021年 から腹腔許可の水登10に市長切除も行い ましたでさらにはですねえ今年度から ロボット支援化の衰退美切除もやらせて いただいてます今5人の患者さんでえっと おしていただいてますで来月にはですね このロボット支援化の水筒準切除も スタートさせる予定でありますえこの低 神集手術では何がメリットかと言いますと 1つはこの傷の大きさかと思います回復 手術ですとま左のご覧の通りの傷なんです けど副腔鏡の手術ですとえこのようにです ね小さい傷を5箇所6箇所ぐらいでえ やれるというところがありますでもう1つ はですねま拡大思効果と書きましたけども こうカメラでぐっとこう近づいて見えるの で非常に細かい細い血管もですね大きく 見えるということでえま時間はかかります けど出血がまその分抑えられる可能性が あるというところが挙げられますえしかし ながらですね1番大切なことは安全かつ 主要を残すことなく設備をすることだと 思いますですのでえっとま我々もですね 国憲主催から多少時間がかかって始めたの もこういった理由でありますま安全線と 根知線のバランスを考え最善の方法を提案
していきたいと考えておりますえ最後にえ 腹腔教化の衰退微分偽造切除の手術動画を あの共あしたいと思いますすいません手術 動画ですあのもし苦手な方はすいませんお 控えくださいでこれはですね胃の周りつい ているタイもというま脂肪組織を切ってる とこですでこちらはですね胃を胃をですね こう挙上して術を確保してるとこですね この下が水槽なんですけど水道の上限から 測りして今リンパ線を取ってるところです リンパを取りましたで今度これが非動脈と いう太い動脈なんですけどこれをえ糸で 縛っでそしてこうクリップで え指定切るといったとこですで今度は こちらが水槽なんですけどこの水槽の火炎 ですね水槽の火炎をの測りを進めている ところでありますでさらにこれはですね 門脈という太い脈が下にあるんですけど それと上に乗ってるのが水槽でその間を こう測りしまして水をテーピングし ますそれでちょうどこの部位がですね水を 切るラインになるんですけどここを あらかじめこのような大きなクリップで 圧しときますでその厚してる間にこちら非 なんですけど えま水分がですね大腸とかこっちは胃が 見えてきてるんですけどこう間膜という ものでこう繋がってるんですねなのでその 間をこう切っていってるということですで それが終わってから先ほど厚した水この ような大きな機械でですねステープだと 言われる機械です けど切りますでさらには非常という太い脈 もこの機械を使ってえ切りましたで最後 残っている場所 をまこういった機械ですねこう切っていく とまご覧の通り衰退微分肥 がこのように切除されるわけです切除した 後の数はこちらになりますこちらが水分の 断端ですねで非濃脈の段々と非常脈の段々 ということになります えまとめですけれどもえネットは非常に 多様性のある仕様でありますえ外科治療 戦略に関しましても経過観察低侵集手術え 臓器温存手術拡大手術と様々な選択肢が ありますえ患者さんごとケースバイケース だと思いますのでえ何かあ悩み事などあり ましたらいつでもご相談いただければと 思いますえ私からは以上ですありがとう ございまし た三井先生どうもありがとうございました あの患者さんご家族の方が1番望んでいる 手術の動画を今回はご準備いただいて本当 にありがとうございました江崎先生には 大きく切るっていうところの講演をお願い
したいと思い ますじゃよろしくお願いしますえ見えて ますかはい見えてますはい えっとそれでは後半の講演に移りますえ 後半は大きく取るとはということでえ えっと私国立がセンター中央病院え簡単 推理科の江崎と申しますよろしくお願い いたし ますえっと最初にあの大きく取るとはと いうことを話ししたいんですけどえっと そこに行く前にあのそれを理解して いただくためにえっと簡単推理科の仕事 どんなことをしてるかというのとそれから 水道の神経内分泌腫瘍の遠隔転移の話をさ せていただいてその上でえっと大きく取る とはということをあの解説していきたいと 思いますよろしくお願いしますえっと最初 に簡単水ぎ科の仕事ですねえっと僕たちは あの簡単水ぎ家という名前がついてます けどいつもどんなことをしているかという ことをちょっと解説いたしますえこれは あのお腹の中をえちょっと模し化して作っ ているんですけどえご飯を食べますと胃袋 の中に食事が通ってえその後12市長象徴 大腸と流れてお尻につがっていきますで この12市長というところに横に長く くっついてるのが水道で上にあるのが肝臓 ですで肝臓からは単重が流れてくるんです けどえ単重を通す道を単管で途中で堪能と 言って単重を貯めておくところがありまし てえそれが水道の中を取って12市長に こうトとれていく次第ですでこの肝臓の間 と堪能単管の単と水上を合わせて簡単水 理科とを呼んでますですからここにできた 癌をえ手術するのがあの私たちの仕事 ですえっとこれがあの2021年度にあの うちで手術をしたえ症例ですけどま非常に 多に渡っているのでえ細かく説明すること は難しいんですけどえ例えば肝臓のえ癌に なりますと原発性の肝臓癌と言ましてえ 有名なところで言うと関西防がえっとB型 火炎とかC型火炎にできるえ癌ですねえ それらの癌ができてそれを切除したりあと は先ほどえっと示した消化感の大腸とか胃 にできた癌が肝臓に飛んでいく転移性管が えそのようなものを切除しますまこのよう にあの肝臓の端の方にできてることも多い のでえ間切除はあのあんまり複雑なものも 少なくて腹腔鏡とかまロボットで切除 できることも多くなって ますそして画像も非常に発達してますので ま例えばCTで撮った画像をこんな感じで え立体的に構築するとま肝臓の中にはえ何 目南番地っていう番号がついてるんです けどそこのどこにどの枝のどこに腫瘍が
あって えその場所が正確に分かりますので正確な 手術をすることができ ますそしてま腹腔鏡ロボットっていうのは あの先ほど水井先生からもま水道の説明が ありましたけどえ肝臓の切除はもっと早く からできるようになっておりましてこれが あのガンセンターでのえ腹腔鏡ロボットの 手術の省令数ですけどえ2009年から ずっと大きくな多くなってえっと現在は 大体ま1/3から1/4がえ腹腔鏡 もしくはロボットで傷を小さくして手術 安全に手術することができており ますで一方であのこれがあのガンセンター でのえっと簡単水時下での省令の推移を 表してるんですけどま例えば2000年 ですね2000年というともう20年前に なりますけどえそれより前はえっとこう いう赤いところが多くあるんですけどこれ は肝臓の切除ですえ2000年より前は 肝臓の手術がなかなか安全にできなくて できる施設も限られておりましたのでえ 肝臓の切除が中心であの我々は仕事をして おりましたけどえ非常に安全になってかつ 景信集ロボットの手術ができるようになっ たためねま一般の病院でもあの行うことが すごくま広く広まっていてそしてえ肝臓癌 先ほどの関細胞癌はB型火炎とかC型火炎 が原因なんですけどえっとそれらが だんだん疾患として少なくなったためにえ 2000年以降はま当日でもだんだん肝臓 の手術は減ってきましたその代わり淡道癌 ま単管癌とか堪能癌ですねそれから水の数 が非常に増えましたえこれらはあの非常に 複雑なあの手術機管理とか術式とかまあと 抗がん剤や放射線と組み合わせて治療する というま手間のかかる治療が多くなってま それらがあの我々のま主たる仕事になって おります例えば淡道癌ですとえ管外単管癌 とか堪能が数は多くないんですけど1つ1 つが非常に手間がかかって肝臓も切除した 後単管を切ってえそれをつぐとかま肝臓と 水分同時に取るとかそういう手術が行われ ますえ分かりやすいところで言うと肝臓 からこう流れてくる単管このちょうど 真ん中のところですねえここをあの我々の 言葉で関門部単管と言うんですけどえここ に癌ができた場合えここだけ単管を くり抜くという方法では癌が残ってしまい ますので肝臓ごとを一緒に取ることが え非常に重要ですま例えばこの右側の貫通 と一緒に癌をとるで左側の貫通と一緒に癌 をとる場合によっては肝臓は4つの区域に 分かれるんですけど左側の3個一緒に取っ て取るとえ非常に肝臓の量をたくさん取り
ますのでえっと肝臓をどこまで取っいいか というこの間接量の限界を知っていること が必要ですえまネットの鑑定なんか切除 する場合も数をたくさん取りますので肝臓 どこまで取って大丈夫かということが 分かってないとあのたくさん取ることが できませんそれから水道ですね水はあのま 水道が皆さんよく知っていると思います けどまネットよりもずっと予が悪くてえ ガンセンターで扱ている元種の中でもま 12を争う余語の悪さのものですでこれら に対してはま例えばえ切除可能境界水道癌 と呼ばれてるものがあるんですけどえ癌が えこの門脈っていう結果に近かったり上 長官膜動脈という動脈に近かったりする ことでえま血管を一緒に摘出して再建血管 同士をついだり血管ギリギリをしたりする とま手術の技術としてあの難しいことをし たりそれから抗がん剤で小さくして切除 するというま修学的治療ですねえ内科の 抗がん剤の先生と一緒に協力しながら 小さくして安全にかつ治りやすいようにし て切除するということをあの我々日頃から やっており ますさて水の神経内分泌用の遠隔転移と いういうことはどういうところに送り やすいかっていうのをちょっと解説いたし ますえっとこれはあの先ほどの模式化した ものちょっとアレンジしておりますけど えっと胃袋から象徴大腸とこうご飯が取っ ていきますえ食べ物はあの腸の中で消化 吸収されますそうすると血管の中に入って 文脈っていう血管で肝臓に運ばれてくます ねなのであの体の中をあの全体を通ってる 血管とは別に内臓だけ特有の文脈という 血管があのお腹の中には発達してます 例えば胃癌とか大腸がまできた場合はえ だんだん進行するとこの壁を突き破って 血管の中にこう眼細胞が入ってきちゃい ますでこれらの眼細胞がどんどん肝臓に 運ばれていって肝臓に転移しちゃうんです ねえ水のネットも同じですえ水のネはここ に非常脈っていう血管が入っていてえ だんだんまあの先ほど水井先生が解説した ような小さいうちは起こらないんですけど 大きくなってきますとえ血管の中にまで ネットの細胞が入ってしまって肝臓の方に 飛んでいくのでえ肝臓に転移しやすいって いうのがネットの1つの特徴ですそれから 血管だけではなくリンパ感も水の中には ありますえリンパ感の方にねが入って しまいますとこのすぐ周りま遠くには飛ば ないんですけどまず周りのリンパ節の中に えネットの細胞がこう転移してしまいます ですからある程度大きくなったネット
もしくは悪性度の高いネットの場合にはえ ここだけ取るのではなくて大きく取ると いうことが非常に重要 ですそれでは本論に入ります大きく取ると はということになるですけどえっとこれ あの等価のホームページに書いてあるま 等価の方針で色々書いてあるんですけど えっとできる限り低進集で皆さんのQOL を維持できる治療を選択すると書いてあり ますえこれはあの先ほど水井先生の方から 説明がありましたま切除せずに経過観察し たり偽造や水などの臓器を温存する手術 腹腔鏡やロボットを使った傷の手術という ことでまこれはとても大事なことではある んですけどえ転移が始まってしまうと停止 集でえ治療を行うのはなかなか難しいです そこでどうするかというと1番目に書いて あるまチームでえ治療していくことが大事 ですえ先ほど述べたような修学的治療え薬 と組み合わせて治療したりえ肝臓を大量に 切除するのには的確にあの転移のを確認 する必要がありますそれから寒水同時切除 をする時は手術の前後の管理が非常に重要 になり ますえ先ほどのフローチャートで言います と水道のネットで遠隔転移がある場合え この場合には寒水同時に切除したり薬と 組み合わせたり治療することで大きく取り ますえ例えば水のえ頭部にノットができて 肝臓のに転移している場合は水筒部とえ この肝臓のネットを同時に切除しますえ 先ほどちょっと示したようにえ画像技術が 発達したことで肝臓の中のネットがどこに あるかえかなり正確に分かりますでそれを 全部確実に1回で取りてるということに なり ますえっとこれはちょっと一例あります けどえっとこれ寒水同時切除した方ですえ この方はえ水筒部にえネットG3というの ができていてえっと周りにリンパ線9個 ぐらい転してえ肝臓に転移が12個ある ことが分かっていましたえっとこれはあの eobMRIと言いましてえこのeobと いう薬が大体駐車して10分20分で肝臓 だけにこう集まるんですねそうすると肝臓 の正常な細胞にえが白くなりましてこう いう血管とかあとこう転してるところが 黒く残りますでそうなることで感の中にえ どれだけ転移があるかが正確に分かります えいくつあるかがえっとはっきりさせる ためにしばらく術前にえ薬の治療をいたし ましたえ内科と協力して修学的治療を行っ てその後これ全部1度に切除いたしました え今術3年半経って無再発の状態ですで これらは今お話しした画像技術が発達して
正確に癌がどあの腫瘍がどこにあるか 分かってえこれはあの東海に来てる若手の 外界がえこの肝臓の中のま何丁目何番地に 来る4aとか7Aとか8Cとかですねえ どこに転移があるかをこのように正確にえ これ術前に頭に叩き込んで手術に望み ますこれもう1例あげますとえこの方は 見つかった時点で骨と肝臓とリンパ節に 転移がある状態でしたえっと骨はあの切除 することがちょっと不可能でしたのでえ 肝臓とリンパ節を摘出するという形でま 原料手術と呼ばれてるまなるべくえ量を 減らして薬の効果を高めるという治療です えこの方は造のビブというとこに非常に 大きなネットg2ができておりましてえ某 大動脈リパ節と言いましてこのすぐ近くで はなくてえ遠くのリンパ線まで転移して 半蔵に2個転移があるまこれもあの評価の 中手の界が書いたスケッチですけどこの 水道のビブに腫瘍があって肝臓に2つの 転移があってこの大動脈の周囲に説がある ということでこれはお腹の中でこの水尾部 と肝臓とリンパ線を同時に取りましたでま 骨の治療は続いてますのであの完全に なくなったわけではないですがま現在術後 3年8ヶ月であの生活されておりますま このようにあの寒水同時切除するっていう のは観点用を正確に診断したりえ間接所量 の限界を知っていたりま水切所の技術と いうことでま日頃え水がですとかえ肝臓癌 ですとかえ単管癌ですとかま他のあの ネット自体はあの気象癌なんですがえ他の えもっと頻度も高い腫瘍を日頃から扱って いることでえネットも安全に手術すること ができてますえっとこれはあの5年間に えっと行ったネットの切省令ですけどま 決して多くはないんですがえっと大きく 取るという手術もえ数は多くありませんが あもこのようにあの正確な手術に取り組ん でおります是非諦めずに相談にお越し くださいえっとこれちょっと余談になり ますけど えっとま我々の仕事の1つとしてえ以前 よりえ高齢者があの非常に多くなりました ま日本人が元気になったのかもしれません けどえ2000年の頃は70歳以上は大体 1/4ぐらいで80歳で手術する人 ほとんどいませんでしたけどえだんだん 多くなって現在は70歳以上がも半分近く え1割は80歳以上という状態になって ますえなるべく低侵集にしてえ正確な手術 をしてま病気が治るとか予がいいことだけ ではなくてえ元通りの生活に戻って仕事を 続けたりすることを目標に我々取り組んで おり
ますどうもご清聴ありがとうございまし た崎先生どうもありがとうございました 早速ですがこれからQ&Aに入りたいと 思いますご視聴者の皆さんから事前にご 質問いただいた内容を踏まえて崎先生水井 先生に講演いただきました質問が多かった 内容とか講演でお話しすることができ なかった内容を江崎先生先生にお話しして いただきますで皆さんにあのお願いですが 個々のあの患者さんに対するご解答は 難しいことだけご了承くださいあと ZOOMのQ&へのところでも質問 受け付けてあの時間が許す限りお答えして いただこうという風に思っております どうぞよろしくお願いしますお願いします で本日ゲストのあの水道の神経内部場の サバイバーである沖村千恵子さんお迎えし て沖村さんは飛騨高山からご登場いただい ておりますで村ちえ子さんはいつもちえ子 さんって言われてるそうなんで私の方で ちえ子さんっていう風にお呼びさせて いただきたいと思いますはいちえ子さん せっかくなのであのご経験をちょっと話し していただいてよろしいですかはい ちょっと私も耳が悪い年なので耳が悪い もんであのうまくあれですけども私あと私 のことをお話しすればよろしいんですね はいあの昨日練習した通りお願いいたし ますはいあの私は怪我などで あの外科には3回入院したことがあるん ですが病気らしい病気をしたことがなくて あの本当に元気だったのに令和1年5月に 背中の背中と胃がすごくいんであの地元の お医者さんに見てもらったら あのこれはちょっと入院して調べてみ ましょうっていうことになっであの入院し てあの調べていただいたら水に黒いものが あるからこれは水槽がだろうそれで まなんて言うんかなもう手術はできない 大きさだからあの抗がん剤で行きましょ うって言われた時にあのたまたま あの江崎先生とて江崎先生に見てもらえる ことになって あの国立がセンターに行きましたうんで その時私も私の人生はこれで終わりかな なんて思ったりしたんですが あの色々なことを考えて友人は泣いて くれるしまその時はちょっと1日か大変 だったんですけどもあの根崎先生の診察を 受けることになって高山の病院から資料を もらってそして あの色々東京であの検査していただい てそしたら先生は手術すれば今の元気に なれるよ生活も今のようにできるように なれるよって言ってくださってじゃあその
ため にどうすればいいのかことをお話し くださいまし たまず抗がん剤の治療を受けるようにって いうことで内科のうん藤岡先生を紹介され そこに通うことになりました あのこ抗がん罪っていうのは私はもう副 作用があって後が大変なんでないかなと 思っていたんですけども あ なんていうかな1泊2日で通ずっと通あ ちゃう通って てでも自分で敵ないと敵ないっていうのは 高山弁なんですけどもあのしんどいとか そんなことが全然なくて本当にびっくりし まし たでねあの抗がん剤受けてるとあの敵し てるお部屋ってのは123人の人がいるん ですねみんなお元気でなんか軽食食べてる 人とか飲み物も持ち込めたもん食べるもの でも飲み物でも持ち込んでいいって おっしゃってて あのでも私以外の人はどんな感じなんだか ななんと思って見てると とってもあの今元気に帰ってくんですよ ねちゃんと歩いて帰ってけるもんで本当に 半茶受けてこんな風に帰れるなんてすごい なと思いました術手術 はあの先生は10時間半かかるからって おっしゃってでまず酔の先生を紹介してく くださったり あの なんて うんねあ でその前にごめんなさいねあの翌がその 平成1年の6月から789と13回抗がん 剤受けにかけ通いましたそれであの中温が 小さくなったので手術を10月にし ましょうっておっしゃってしてくださる ことになってで松の先生とかあの色々紹介 してくださって私麻酔大嫌いなんですけど もでも本当にいい先生たちで何回かお話し してるうちにこれなら安心だと思いまし たでもう手術の日は江先生から10時間半 の手術って言われていましたけどもあと私 はその間松井が本当に知らない間にマスリ が入るぐらい自然と入っていったので私は 楽だったんですけどその時思ったのはまあ 10時間半も先生もスタッフも大変な思い されるんだろうななと思いながらあの塩室 に向かいましたもうあの完全に治るとも 信頼してますからあまりそういうことに 対しては心配はなかったん です手術を受けてあと2日間はICUだっ たからもう本当半分眠っててあんまり
うとうとしながら音を聞いたりしたことを 覚えてますけどもあんまり痛かったとか そういうことはななかったんですけども あとあの部屋に入って看護師さんが見れる 部屋って言んですかそういうとこに入った 時 に麻酔もだんだん少なくなってきますから なんかもう目が覚めたらま普段がいっぱい ついててなんかもお腹の周りに10個 ぐらいなんかついてるんですよねびっくり したんですけどもまそれでもう敵できな いっていうかあの偉くて毎日はこんな偉い んなら手術しなければよかったとか言って 1人で怒ったり考えたりしていたんです けどもそれもね3日たち4日たち 毎日だんだん楽になってな1人でトイレも 行けるし あの本当にあこんなやまたそんなしなけれ ば良かったなんて思うことも またなくなって毎日ちょっとずつ楽になり ましたそれからあと私は4人部屋に入った んですけども あの皆さんとってもいい人ばっかりであの ですいい人ばっかりだったけど私は40日 の入院なんですよねあのやっぱ手術が 大きかっただけ長っていうかも1週間 ぐらいで退院される人もあるし10日の人 も20日の人もあったりしてあの羨ましい ななんと思って見てましたけどもでもその 時本当みんないい方たちばっかりであの なんて言うの隣の人とは結構仲良くなって 今でもあの今度じゃあ診察日お会いし ましょうかなんて言って話するぐらいね あの楽しく楽しくまあまあ過ごせました 病因ではねで あのでその方にね今度こんなことであの こんな風にし て出るんですよなんて話したらねそうね 病院の思い出なんかありますかってお話し たらあ先生は嘘をつかない嘘をつかないの 私は1番嬉しかったって言われたんですよ ねだからその診察とかも課題評価でもなし 所して言われるわけでもなしっていう意味 だと思ったんですけども本当に嘘を つくでお話ししてくださっと思で ものすごい良かったてその方おっしゃい まし たねいっぱい話しようと思って書いたん ですけどなんか全しちゃったりしてじゃ村 さんさんあのありがとうございます多分お 気持ちの整備をするのにね一緒にずっと やってきたんですけどあの先ほど先生方が お話してくださったところの患者さんの 体験談っていうお話をしていただいて ありがとうございましたで早速ちょっとQ
&絵が入っててこれは江崎先生にお答え いただければいいんですかねそれからもう 1つあのえっとコツ転移のえっとご質問 いただいておりますけどえっとネットの 場合にはあの原料手術と言ってまたくさん ある中でえま大まかには例えば90% ぐらい腫瘍の量を減らせる手術がま効果が 出る可能性があることがま色々報告されて おりますのでえっと薬の治療を中心にま 行うんですけどコツ定員があってもあの 手術をするということになることもあり ますあの先ほどのプレゼンテーションした 方は骨以外はそれでお腹の中のものは全部 取れるということであの手術に踏み切って おり ますありがとうございますあと沖村さん 日岡先生もご視聴してくださっております のであの村さんのお気持ちが伝わったと 思いますはいありがとうございますああと ここれで終わりなんですそうですねまた 最後に出ていただくのでとりあえずあの あと食事なんかもすごく気遣ってくださっ たりしてあの良かったいい病院でしたあ ありがとうござい ます 水井先生こんなにしてますのではい水井 先生すいませんあの先ほど沖中さんから あの症状で背中とか犬あたりが痛くなって それでお近くの病院に行って水道が黒かっ たからっていことでまあの水分の神経内弁 物仕様というな診断がついたようなんです があのなんだろう皆さん水の神経内分泌 仕様を早期に発見するためにはどのような 方法があるのかとかさっき水井先生がご 講演してくださったちっちゃく皆さん多分 切りたいと思うんですけどなんかその症状 とかこういう風なあのサインとかなんか あったら早期に発見できるよっていう水井 先生のご経験で何かあったら皆さんに伝え ていただいてらしいですかそうですねただ ですねやはりえ症状が出るっていうのがま 特に非機能性のまネットであればですね なかなか症状出ないんですねさらにあの 例えば肝臓がとか水道がもですねま特に あの沈黙の臓器なんて言われ方しますけど なかなか症状が本当にこう大きくなったり ですね周りに新々してこないと出ないって いうのがま実際のところで本当に数mm から1cmぐらいのですね あのネットが症状で見つかるていのう 難しいと思いますそういう意味ではあの 人間ドッグとかですね検身とかでお腹の エコーをしたりとか場合によってはCT 取ったりとかまそういったことが非常に 有効かなとは思いますはいなのでま
何かしら違った症状でその症状じゃないか もしれないですけどなんか違った症状で たまたま検査したら見つかったとかまそう いうことが実際のところは多いのかなとは 思うんですけれどもま人間毒とか献身とか はま有効かなとは思いますはいありがとう ございますあと江崎先生あの沖村さんはま 上手にあの国立がセンター需要病院に 繋がったわけなんですけどもし水の神経 内分しようとかってこう診断された時に 患者さんたちこう病院選ぶのにすごくご 苦労されてるみたいなんですであの木村 さんは日高山からあの癒しててまあのお 聞きしたらバスで新宿まで来たりとか日本 で来れるからとか言ってたんですけど交通 のアクセスも気象がの患者さんたちの調査 してるとやっぱ1時間以内であのなんだ 通えるところに行きたいとかっていうのは よくあるんですがなんか江崎先生の方から 水道の神経内用でが必要になった時にこう いう基準とかああいう基準であの病選んで みたらいいんではないかとかもしかしたら セカンドオピニオン先はこういう感じで いつでもご相談くださいって先生スライド に入ってましたからなんかありましたら あのご視聴者の皆さんにのアドバイス いただけたらと思いますあのネットはです ねありがとうございますえっとやっぱり 気象がなのでえネットに叩けたえっと先生 を見つけるのはかなり難しいかなと思い ますあの私のプレゼンテーションに出した ようにえま簡単水の領域でえま例えば水道 癌ですとか肝臓癌ですとかまそれらをえ 多く扱っているえ先生であればあのネット に対してどのような手術をすればいいかは 分かると思いますえ修学的治療が必要な ような状態だったりま早期に発見したり するっていうのはあの僕たち外科の力だけ ではなくてえま内科のまあとは放射線かの 診断能力とかそういう総合的なあの力が 必要になるのでま総合力のある病院に えっとまず相談されるのがやっぱり1番 いいかなと思いますまですからま分かり やすいとこで言えば大学病院ですとかえま 地方のガンセンターですとかえ東京まで来 ていただけるなら我々が見せていただき ますで崎先生あの東京まで来てくれるなら 我々が見せてくださいますっていう風に おっしゃってくださったですがここで 例えば手術をすると例えば沖村さんのよう に平高山とかあとはもしかしたらすごく あの近いんだけど交通の弁が大変だって いう患者さんとかいらっしゃるんですその 患者さんが急に体調悪くなりましたとか なった時にま国立がセンターまで救急車で
来るわけにいかないしなんか走ってくる わけにはいかないからそういう何か工夫さ れてらっしゃることってあるんですか崎 先生はいどうもありがとうございますま あのえっと我々のところですとま海外の方 ももちろんいるんですけどま例えば遠くで 言えば北海道の患者さんとかえ沖縄の患者 さんですとか鹿児島の患者さんですとかま えっとそういうような遠くの病院の場合に は例えば紹介もですとかえっとまそこで あの核になってる病院がありますのでそこ と連携しながら例えば手術はえガセンター であって残りの薬はえそこの地元の病院で あるとかえ緊急時ちょっと体調悪い時には そこで臨時に見ていただくとかそういう 連携を取りながらあの診療を行ってますま そういう方はあのたくさんいらっしゃい ますのであのトクで飛行機じゃないと来れ ないような方もいらっしゃるのでまそう いう連携を取って神類を進めてますあ ありがとうございます今日ご視聴してる中 方でちょっと遠方の方でこれから手術する んだけどどこで手術したらいいんだろうっ ていうの事前申し込みの方に書かれてた方 がいたので伊崎先生ありがとうございます ではあの最後にですねもう時間になって しまったんであの江崎先生水井先生あの 沖村さんから最後にあのご視聴者の皆さん にメッセージを一言ずつお願いいたします じゃ江崎先生からお願いいたし ますえっと皆さんご視聴ありがとうござい ますえっと気象癌の手術療法というのは あのまあまり特殊なものはないんですけど えっと我々がだけではなくて簡単推移の 外科であのきちんとやっている施設では あのあの式障がのネットに対してもあの いい手術を提供してると思います えっとまそういう核となる病院に相談に 行っていただいてあの治療を受けられる ようにえっとしていただけたらと思います よろしくお願いしますありがとうござい ます水井先生お願いいたしますはい ありがとうございましたえっとやはり ネットはですね非常に多様性のある主要で 治療新も祭でありますでま手術に関しまし ても同じ衰退ビブ切除にも回復手術や副腔 教手術それからあのロボット支援手術と いったま本当にえ多彩であってさらに今後 どんどん進化進歩していくと思うんですね なのでま患者さんごとであの本当にケース バイケースだと思いますのでま本当に気が ま あの何か悩むことなどありましたらいつで もご相談いただければと思います本当に ありがとうございましたはい三井先生
心強いお言葉ありがとうございます沖村 千恵子さん千恵子さん最後にご視聴者の方 に一言何か伝えたい言葉お願いいたします やっぱ私なんか40日の入院でしたけども みんな病院の方がよくしてくださるしお 世辞じゃなくてなんかここの病院の方って どういう風な教育受けてきてるんかなって 看護師さんたちとかねそういうあのえよ さんたなんかも本当にあの40 日間あとはちょっと飲んだ時もあったけど もなんとか楽しく過ごせてこんな今は こんなに元気にしてあの仕事もしてますし 今もちょっとお店の片隅でこれお話しし てるんですけどもでちょっとあの音があっ たりしますけども あのあとは趣味にをしたりしたり本当に 元通りの生活をしていますありがとう ございましたありがとうございまし たはいでは江崎先生水井先生子さんどうも ありがとうございました一旦カメラオフに お願いいたし ますではえっと戒の挨拶を山本先生お願い いたします山本先生カメラお願い ますはいあ中の山本ですえっとじ先生さ 先生今日はえご講演ありがとうございまし たあの内会の立場の私からしますとま手術 のことについて改めてえ勉強になりました また同時にえっと色々な選択肢があるんだ なということもええ勉強になりました本当 にありがとうございましたただ振り返って みると え外科の先生にえ全ての局面で相談できて たのかなとちょっと反省するようなところ もありましたのでまたこれからあのま江崎 先生今日連携を取ってくださってるという ことを言ってくださってましてま私もそう なってるとは思ってるんですがまもっと もっとですね我々もアンテナを高くして え患者さんにえ新しい治療選択として提案 できるかどうかをまた相談していきたいと 思いますえ今日はどうもありがとうござい ましたまた司会を務めてくださったえ加藤 さんどうもありがとうございました私の方 からは以上 です山本のる先生どうもありがとうござい ましたでは最後に恒例のあの集合写真を 撮りたいと思いますので江崎先生水井先生 あのカメラオンにお願いいたします山本 のる先生もそのままあのさらずによろしく お願いいたしますでは皆さんにっこりお 願いいたし ます 山本の先生もゆっくり笑ってください [音楽] ねとてもよく取れたので後で
Facebookで公開したいと思います 皆さん本日はあの第12回の神経水道神経 内部使用の手術ちっちゃくキル大きくキル にご参加いただいてありがとうございまし た皆様方からたくさんのご要望ってか手術 についてやって欲しいってことだったんで 今回江崎先生水井先生にご協力いただいて あとちえ子さんにゲソでお迎えして達成 することができました本当にどうも ありがとうございましたではこれで終了に したいと思い ます
※視聴上の注意事項：この動画は2023年3月24日に撮影しました。講演内容並び出演者の所属及び役職は当時のものです。
今回のテーマは「膵神経内分泌腫瘍の手術―小っちゃく取るとは？ 大っきく取るとは？―」です。膵神経内分泌腫瘍は“まれ”ながんで、腫瘍のスピードが遅く、手術が有効と言われています。今回は症状・診断・手術（腹腔鏡手術も含め）について国立がん研究センター中央病院肝胆膵外科の診療を中心に解説いたします。
HP https://www.ncc.go.jp/jp/rcc/event/20220808/0108/index.html
★司会進行
加藤 陽子（国立がん研究センター 希少がんセンター・希少がん中央機関）
★開会挨拶
島田 和明（国立がん研究センター 中央病院 病院長）
★講演「膵神経内分泌腫瘍の手術―小っちゃく取るとは？ 大っきく取るとは？―」
・江崎 稔（国立がん研究センター 中央病院 肝胆膵外科長）
・水井 崇浩（国立がん研究センター 中央病院 肝胆膵外科）
★Q&A「膵神経内分泌腫瘍の手術―小っちゃく取るとは？ 大っきく取るとは？―」
・江崎 稔（国立がん研究センター 中央病院 肝胆膵外科長）
・水井 崇浩（国立がん研究センター 中央病院 肝胆膵外科）
・沖村 千江子（膵神経内分泌腫瘍サバイバー）
★閉会挨拶
山本 昇（国立がん研究センター 希少がんセンター／中央病院 副院長 先端医療科長）
【オンライン 希少がん Meet the Expert】
患者さんやご家族、学びたい方を対象に希少がん診療・研究に携わっている医師、研究者などが講師となり、各種希少がんについて、解説するセミナーです。患者会支援団体の皆さんなどもお招きして講師とのトークセッションも行っています。
HP https://www.ncc.go.jp/jp/rcc/event/20220808/index.html
【オンライン 希少がん Meet the Expert 動画一覧】
当日、ご視聴できない全国の患者さんや一般の方にも視聴いただけるよう、セミナーの模様を収録し、動画をWEB上で公開することによって、最新の情報にアクセスいただけるようにしています。
HP https://www.ncc.go.jp/jp/rcc/video/0101/index.html
【国立がん研究センター希少がんセンター・希少がん中央機関】
HP https://www.ncc.go.jp/jp/rcc/index.html
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